胼体梗死引起手综合征1例

摘要:此病例中的王某在右侧大脑半球的右利手出现失语,语言中枢定位在右侧大脑半球,即交叉性失语,是少见的一种类型失语。

手综合征是临床上较为罕见的运动障碍性疾病,以患侧上肢或手不受意识支配,双手执行动作时存在明显地不协调或拮抗,伴有对患侧肢体的陌生感和拟人格化等为主要临床特点。胼体位于大脑半球纵裂底部,由连接两侧大脑半球的横向神经纤维组成,主要对两侧大脑半球运动和感觉功能起整合作用,同时对两侧半球的学习和记忆功能起传递作用,是双侧大脑半球认知功能的联系通道。胼体梗死引起手综合征非常罕见。

交叉性失语是指右利手者右侧半球病变引起的失语,其存在是对右侧大脑半球具有语言功能的证明。

温某,男,71岁,右利手,因“头晕、左侧肢体无力伴活动不协调7天”于2017年7月28日入住我院。

美高梅游戏娱乐官网,王某,女性,65岁,右利手,小学文化,因突发言语不能伴左下肢体无力1天入院治疗。

患者于入院前7天无明显诱因下出现头晕,非感,并出现左侧肢体无力、左手活动不协调,走欠稳,无头痛及恶心、,无意识障碍、言语不清、饮水呛咳、四肢抽搐等,当地医院完善相关检查考虑“急性脑梗塞”,以对症治疗未见明显好转,为求进一步诊治,来我院门诊就诊并以“脑梗死”收入我院神经内科一区。

查体:运动性失语,左下肢肌力4级,余基本无殊。头颅MRI平扫提示右侧额叶单发梗死病灶,按缺血性脑卒中规范治疗,并辅以简单言语训练,3天后言语障碍完全恢复。

入院神经系统查体:意识清楚,查体配合,记忆力、定向力、判断力、计算力轻微下降。左侧肢体执行能力欠佳,左手活动不协调,表现为左手无法按照指令完成相应动作,左手复杂精细动作不能完成,如无法用左手触摸自己右耳,对左侧肢体存在一定的偏侧忽视和陌生感,表现为左侧肢体需完成相应指令动作之时需通过视觉的辅助之下才能完成。

此病例中的王某在右侧大脑半球的右利手出现失语,语言中枢定位在右侧大脑半球,即交叉性失语,是少见的一种类型失语。

左侧肢体复合感觉减退,表现为难以正确辨认出皮肤上画出的简单图形形状。左手存在结构性失用。左侧肢体肌力4级,左侧偏瘫试验阳性,左侧指鼻、快速轮替欠佳,左侧Babinski征阳性,余颅神经检查、四肢肌张力、腱反射、感觉系统等神经科查体未见明显异常。

1865年Broca宣称我们用左脑说话,首先科学地论证了左大脑半球为语言优势侧。一些复杂的高级功能如说话、书写、计算、阅读及左右辨认等都由左侧半球主管,据此认为大脑优势半球在左侧。

入院后完善相关检查,颅脑平扫+DWI提示梗死部位主要位于右侧胼体及右侧枕叶,入院后予以抗血小板聚集、降脂稳定斑块、改善循环、营养神经等药物治疗,并配合物理治疗及相关运动康复训练,目前患者症状好转,病情稳定,拟近日出院。

神经心理学检查也发现,两个半球在功能上所起的作用也是不同的,这种两半球的机能差异或不对称,被称为大脑半球机能不对称性,向一侧化发展。但需要指出的是,左侧大脑半球并非绝对的优势半球,右侧大脑半球具有一定语言功能,从而提出了交叉性失语这一概念。

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交叉性失语的神经生理学机制目前尚不明确,有些学者提出以下假设:

图A~D :MRI可见右侧胼体、右侧枕叶多发点片状、大长片状长T1T2异常信号影,
在FLAIR+DWI上呈高信号

1右半球新的病灶使左半球处于静止或未被发现的病灶,在某种程度上出现症状;

AHS发病机制至今未明,大多数学者认为主要跟两侧大脑半球失去联系有关。病因很多,以缺血性脑血管病最为常见,另外该综合征也见于皮质基底核变性、脑卒中、克雅病、颅内肿瘤、脱髓鞘等疾病。AHS临床类型主要有:对抗失用或手间冲突:表现为当患者健侧试图完成某一目的性动作时,患侧肢体不断的对其进行干扰;手:表现为在没有视觉的辅助下,患者感受不到患肢的存在;多余手:表现为患者自感有3只或更多只手,且多余的手多为左手与执行动作完全相反的对抗和干扰行为;竞争性失用:表现为当要求患者用某侧手完成指令时,患者仅用健侧手抢先完成,并无法控制健侧手的行为;反常手或任性手:表现为复出现冲动性活动或无法自控的行为。本例患者为AHS中的手类型,表现为在没有视觉的辅助下,患者感受不到患肢的存在。此外该患者主要表现为左手活动欠协调,与国内外报道发现的胼体病变常累及非优势手一致。

2双侧半球均具有语言功能;

胼体位于大脑半球纵裂的底部,连接左右两侧大脑半球的神经纤维束,是大脑半球中最大的连合纤维,胼体连合纤维能将一侧大脑皮质的活动向另一侧转送临床上胼体及其周围区域梗死后导致大脑半球失去联络,有时可仅表现为AHS,极易漏诊、误诊。
对于临床医生而言,须仔细查体,询问病史,根据患肢陌生感觉及典型的手间冲突及竞争性失用,可以明确诊断此疾病综合征。对于患者及家属而言,如出现上述不受控制的一侧肢体或者手的不自主运动,或者日常生活中出现左右手的不协调,或在没有视觉的辅助下不能感受一侧肢体的存在,对一侧肢体出现陌生感或者偏侧忽视等类似情况,应尽早到医院就诊明确诊断,避免延误诊断及治疗。

3利手的同侧半球控制;

对于AHS的治疗,最重要的是病因治疗。引起 AHS
病因以缺血性脑血管病最为常见,其中,胼体梗死占比例最高。值得注意的是,胼体由前后循环共4支血管(
大脑前动脉的胼周动脉、前交通动脉、大脑后动脉、后脉络膜动脉)
重叠血液供应,且胼体代偿能力较强,在给予抗血小板、降脂稳定斑块、改善循环、营养神经等,同时配合相关的运动康复训练之下,患者症状通常均有不同程度的好转。

4语言功能侧化停止于某一发展阶段。

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