从几个发热病例谈中医辨证论治

摘要:内伤发热里面常见而迷惑性较强的是气虚发热,就是李东垣所谓气虚阴火,必须甘温除大热。代表方剂如补中益气汤、黄芪桂枝五物汤等等。

外感内伤皆发热,阳虚阴虚良有说。火郁发热自不同,烦热骨蒸须审别。

中医有辨病论治,也有辨证论治,其中辨证论治乃是其灵魂。它是根据病人现有的脉证及其他各种征象,给予个体化量身定制的治疗方案,时间上说要立足于疾病动态过程中的瞬时断面,空间上说要着眼于病人整体状态和局部病灶的统筹兼顾,而不拘泥于先验的、教条的程式。因此,只有面对具体的病人,才能谈得上对某一疾病的治疗方案。因此,虽然中医理论简约,百病一理,但又是千人千方,灵动机巧。

夫外感发热,则人迎脉盛,有表证,翕翕发热,
然热,明知其热在外也,汗之而已。内伤饮食发热者,气口脉紧盛,胸满噫气,蒸蒸然热,明知其热在里也,消导则自已。劳役内伤发热者,脉虚而弱,四肢怠惰无力,不恶寒,自汗出,明知其无表里证,虚热也,补养则热退。阳虚发热者,不任风寒,自汗,脉大而无力。阴虚发热者,脉数而无力,作于下午。阴分郁热者,手足心热,肌肤不甚热,热不伸越也。烦热者,即虚烦躁热也。劳热者,其热者骨,骨蒸热是也。若此看,表里虚实之迥别,临证当明辨也。

这样说起来比较抽象,举例来说容易理解,就拿中医最基本功的疾病—-发热来说吧。

外感发热

在中医看来,发热既可以是最简单的疾病,如感受风寒而为热病,就是普通的感冒发热,也可以是非常严重的疾病,比如肺结核、白血病等等。发热的病因和退热的思路是多种多样、千变万化的,绝不是见烧退烧那样简单。面对一个发热,最基本的要分外感和内伤。外感又有风寒暑湿燥火的不同,内伤又有在气、在血、脏腑寒热虚实的不同。

外感寒邪,无汗恶寒,麻黄汤。感风邪,有汗恶风,桂枝汤。时暴感风寒,参苏饮。

美高梅官方手机客户端,外感风寒的发热最普遍最简单,可以说在临床上司空见惯了,我常会用到麻黄汤、桂枝汤、葛根汤之类的。一般门诊用麻黄汤的机会非常少,但我给身边的人治疗感冒发热,因为都是第一时间用中医治疗,用麻黄汤的机会并不少,一般恶寒、脉浮紧、无汗、身痛等典型脉证都要具备。再有颈项不舒的症状就考虑葛根汤。还有特别指出一点,一般小孩常在玩耍出汗后受寒,本身有津液已伤的情况,为了保险起见有时候考虑用葛根汤代替麻黄汤,相对来讲更佳安全一些。

麻黄汤

桂枝汤证更多见。有一些属于内伤的营卫不和发热,要想到桂枝汤证。比如我治过一例,无缘无故低热数日不退,没有检查到病因,夜间发热为主,一看脸色淡白,舌淡润,薄白苔,脉浮弦弱数。当时就用了桂枝汤加龙骨牡蛎汤加地骨皮,吃了一两剂不再发热了。

麻黄 桂枝 甘草 杏仁

小孩外感发热里面比较反复的有湿热内蕴的情况,一般下午热重,反复数日,舌红苔白厚腻而润,脉滑,这是湿重于热,一般用三仁汤效果很好,多数情况可以一剂而愈。要注意的是用治疗湿热病的方剂一般要根据情况加减,包括湿和热的主次轻重、大便的情况等等,湿重的注意加重辛温药,大便不畅的可以酌用枳实等通便药,并不一定完全拘泥于湿热忌下。小柴胡汤也治疗反复发热,与三仁汤相比没有明显湿象,而有寒热往来、纳差欲呕等症状,使用频率非常高。小孩发热还有一个比较特殊的是食积发热,我一般都是单用保和丸就可以退烧,这样的例子非常多。

上,用姜三片,葱白头连须三枚,水二盏,煎一盏服。

外感发热里面比较有难度是燥邪发热,这是很多人容易忽视的,喻嘉言的清燥救肺汤就是一个代表方。去年我治过一例顽固发热就是如此,患者是老家的亲戚,男,五十岁左右,高烧一个月不退,每天烧到39度有余,咳嗽非常频繁,接连不断,无法入睡,在当地几个大医院检查个遍都没有找到病因,也没有退烧,不得已来到北京找我治疗。脉浮数,比较有力,舌淡白,苔白如积粉,面色红,无汗。这就是燥邪发热。当时先用清燥救肺汤三剂,服后出小汗,体温降低,仍有低热,咳嗽减轻。这时外邪已解,内在肺燥津亏仍有,调方用沙参麦冬汤加味,重用麦冬40克。连服三剂后烧全退,咳嗽大减,一共服用十来剂,诸症痊愈返乡。

桂枝汤

内伤发热里面常见而迷惑性较强的是气虚发热,就是李东垣所谓气虚阴火,必须甘温除大热。代表方剂如补中益气汤、黄芪桂枝五物汤等等。甘温除大热理论讲起来容易,具体临床遇见则非常具有迷惑性,能拨开迷雾、确有定见而敢用温热药的还是很需要一番辨证功夫的。前几个月我就遇到一例。患者是朋友家属,男,六十来岁,素有糖尿病,最近又患肺结核每日高烧、咳嗽频频不断、吐痰带血,住院二十多天没有控制住发烧、咳嗽和血痰。所以来找我试试中药。中医一般认为肺结核属于阴火火旺的多,但在临床上还得具体问题具体分析,不能把辨病论治绝对化,必须根据患者本人具体脉证寻找病机。这个患者虽然是肺结核,高烧39度,烧退时又有点怕冷,咳嗽不断,吐痰带血,并且舌红赤,无苔,脉数急,表面上一看非常像阴虚火热,一般都会考虑用清肺养阴润燥之类的药,但仔细诊脉的话,我当时诊脉至少用四五分钟,发现脉虽然数急,但脉无力无神,患者虽然高热但脸色灰黄,极度疲乏,连走路都体力不支。反复寻思,我认为他是气虚发热,而非阴虚火旺。当时下这个判断也很不容易,反复斟酌了挺长时间,最后敲定气虚发热,以黄芪桂枝五物汤为主方,重用生黄芪60克,考虑到有一点寒热往来的迹象,所以合并小柴胡汤。就这两个方子合方,三剂服完,已经完全退烧,不再发烧了,咳嗽已经减少七八分,吐痰不再带血了,继续服用一周,上述这些症状就都消除而停药了。

参苏饮

从上面这些发热的病历,应该可以体会到所谓的辨证论治了,它就是根据病人当下的具体脉证分析具体病机,给出一个个体定制的治疗方案,而不是刻舟求剑地死守某病就是某某病因这样的先验性判断。

内伤发热

内伤饮食发热者,柴胡二陈汤加枳实、山楂,神曲。劳倦内伤发热者,补中益气汤,挟外邪者,本方加羌活。房劳内伤发热者,前方加知母、黄柏。饮酒内伤发热者,葛花解酲汤。

柴胡二陈汤

即二陈汤加柴胡。

补中益气汤

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

CopyRight © 2015-2020 美高梅官方手机客户端 All Rights Reserved.
网站地图xml地图