id=”hi-1257″>第二节 外感发热

摘要:在中医的体系里面,最容易出现高热神昏的疾病是风温和湿温。下面就以本人经历的实际案例,两种情况各举一个来说明一下,看看中医怎么处理高热神昏的。

外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和,脏腑阴阳失调,出现病理性体温升高,伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。外感发热,古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。

众所周知,外感发烧发展到非常严重的程度,可能会出现意识障碍,包括嗜睡、神识模糊、时昏时睡、胡言乱语,甚至不省人事等。这种情况都属于急症、重症,变化迅速,证情凶险,必须及时纠正。

人体体温相对恒定,不因外界温度的差异而有所改变,保持在37℃左右。由于饮食、运动、环境、情绪和性别的关系,体温可能有暂时的轻微的波动,但此无临床意义,发热则是指病理性的体温升高。外感发热是指外感因素导致的病理性体温升高。外感发热在内科疾病的发病率中占有较高的比例,影响工作和生活,严重者可出现神昏谵语,抽搐惊厥,甚至危及生命。中医药对外感发热有系统的理论和丰富的临床经验,具有较理想的治疗效果。

在这类高热神昏的疾病治疗中,中医具有非常突出的优势,恰当运用中医中药往往能迅速扭转病情,转危为安,甚至覆杯而愈。

《素问阴阳应象大论》《素问热论》《素问,至真要大论》等篇中,对外感发热的病因病机和治疗法则,都作了扼要的论述,为热病的理论奠定了基础。汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著,系统地论述了外感热病的病因病机和证治规律,以阴阳为纲,创造性地提出了六经辨证理论,成为后世对外感热病辨证论治的纲领。金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论,认为外感热病的病因主要是火热病邪,即使是其它外邪也是“六气皆从火化”,既然病理属性是火热,因此主张“热病只能作热治,不能从寒医”,治疗“宜凉不宜温”,这就突破了金代以前对外感热病必从寒邪立论,治疗多用辛温的学术束缚,是外感热病理论的一大进步。清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述,创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述,吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述,不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药,同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立,标志着温病学说的形成,从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。

很多朋友可能很难相信这一点。其实,中医治疗外感疾病的论治体系—-伤寒学和温病学,都是以治疗急性外感发热作为基本功的,这类疾病正是中医的优势病种。

外感发热包含的病种非常广泛,本节着重论述与罹患内科杂病紧密相关的外感发热病。西医学中部分急性感染性疾病,如上呼吸道感染、肺部感染、胆道感染、泌尿道感染等可参考本节进行辨证论治。若外感发热发展至神昏谵语、抽搐惊厥等营血分病理阶段时,应结合《伤寒论》《温病学》中有关内容进行辨证论治。

在中医的体系里面,最容易出现高热神昏的疾病是风温和湿温。下面就以本人经历的实际案例,两种情况各举一个来说明一下,看看中医怎么处理高热神昏的。

1.外感六淫由于气候反常,或人体凋摄不慎,风、寒、暑、湿、燥、火乘虚侵袭人体而发为外感热病。六淫之中,以火热暑湿致外感发热为主要病邪,风寒燥邪亦能致外感发热,但它们常有一个化热的病理过程。六淫间可以单独致病,亦可以两种以上病邪兼夹致病,如风寒、风热、湿热、风湿热等。外感发热病因的差异性,与季节、时令、气候、地区等因素有关。

病例1:风温神昏

2.感受疫毒疫毒又称戾气、异气,为一种特殊的病邪,致病力强,具有较强的季节性和传染性。疫疠之毒,其性猛烈,一旦感受疫毒,则起病急骤,传变迅速,卫表症状短暂,较快出现高热。

这是几年前的经历。患者3岁多,因感冒过服辛温发汗药,导致转变成风温证,体温38度多,昏睡,意识模糊,手脚躁动,胡言乱语,无汗,脉浮数细弱,舌淡红,薄白苔。这一例因误治而成,过于辛温发汗,风热相煽,津液受伤,造成神昏谵语。需要清热、清心、醒神,当时用麻杏石甘汤加连翘,一剂服完就热退、神清,一切回归正常,停药。当时治疗这种急症的经验还不足,初生牛犊不怕虎,现在想起来仍感心惊。

外邪入侵人体的途径,多由皮毛或口鼻而人。一般说来,六淫之邪,由皮毛肌腠而人,由表人里,传至脏腑,发为热病。疫毒之邪,多由口鼻而侵,由上而下,由浅而深,发为热病。

病例2:湿温神昏

外感发热的病机是外邪入侵,人体正气与之相搏,正邪交争于体内,则引起脏腑气机紊乱,阴阳失调,阳气亢奋,或热、毒充斥于人体,发生阳气偏盛的病理性改变,即所谓“阳胜则热”的病机。外感发热的病理性质为阳气亢奋,即属热属实。其不同的病变和临床表现,则是由感邪的性质和病邪作用的脏腑部位所决定。如病邪影响发病,火热之邪为病,热变较速,发热为主;湿热为病,其性粘滞,病变多留恋中下焦;风寒为病,则有一郁而化热的过程;疫毒为病,起病更急,传变更快,热势很甚。又如病位影响发病,随病邪作用的肺脾肝胆、胃肠膀胱等的不同,则相应脏腑的气机发生紊乱,因而就有不同的外感发热病证。

这是最近的经历。同学的孩子13岁,外感发烧、呕吐、头晕,在当地医院输液几天,仍每天反复发烧,温度在38度左右。不但如此,在发烧、头晕、呕吐的基础上,更增加神昏嗜睡一症,白天晚上24个小时在睡觉,已经持续四五天了,中间叫起来吃口饭马上就睡倒。包括脑部CT、脑脊液等在内的各种检查都做过了,并没有明确病因,也没有好的治疗措施。家长非常焦虑,实在没办法了才找到我,看看中医有什么办法。

外感发热病变,病机以阳胜为主,进一步发展则化火伤阴,亦可因壮火食气而气阴两伤,若病势由气人营人血,或疫毒直陷营血,则会发生神昏、出血等危急变证。

根据家长发来的舌头照片,舌红苔白腻,结合上述症状,我判断属于湿温病神昏。这种病中医是非常拿手的,温病学,特别是清代薛生白所著的《湿热论》中论述非常详尽。我就按照《湿热论》中的观点采用栀子豉汤加味,并化裁进去菖蒲郁金汤之意,开出一方:栀子,淡豆豉,石菖蒲,郁金,连翘,通草,杏仁,白豆蔻,滑石,桔梗,枳壳。三剂水煎服。

外感发热的表现形式较多,但体温升高、身热、面红、舌红、脉数等是其基本临床特征。外感发热起病急骤,多有2周左右的中度发热或高热,也有少数疾病是微热者。热型有发热恶寒、但热不寒、蒸蒸发热、身壮热、身热不扬、寒热往来、潮热等。发热时间,短者几日即退,长者持续10余日或更长时间热势不解。最常伴见口干烦渴,尿少便秘,舌上少津等热伤津液之症。除发热外,必伴随有病变相关脏腑功能失调的症状,如咳嗽、胸痛、胁肋胀满、便秘、泄泻、小便频急等。

朋友拿到方子时还是挺焦虑,问三剂会不会有起色?平时我回答这种问题一般都是留有余地的,因为这次是急症我也豁出去了,所以一反常态的说会的!。服完一剂后就反馈减轻了,能有一个小时不睡。服完两剂就有笑脸了,睡觉明显减少。服完五剂就痊愈了,发热、神昏嗜睡、头晕都消除,可以停药了。

1.体温升高,口腔温度在37.3度以上,或腋下温度在37度以上,直肠温度在37.6℃以上,并持续数小时以上不退者,或体温下降后,又逐渐升高,或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮、舌红苔黄、脉数等症。

2.起病急,一般在3日之内。病程较短,约2周左右。

3.具有相关脏腑为热所扰的功能紊乱症状,如咳嗽、胸痛、喘息、泄泻等症。

4.具有感受外邪、疫毒史,或有不洁饮食史、输血传染史等。

5.具有西医学感染性疾病的有关实验室检查依据,如血象白细胞总数及中性粒细胞升高,血沉增加,尿中有脓细胞,大便中有脓细胞、吞噬细胞,血、尿、骨髓细菌培养阳性,X线检查肺部有炎性改变,B超检查胆囊体积缩小,收缩及排泄功能差等炎性改变等。

1.内伤发热外感发热与内伤发热均以发热为主症,故须加以鉴别。可从病因、病程、热势及伴发症等方面进行鉴别。外感发热,由感受外邪所致,体温较高,多为中度发热或高热,发病急,病程短,热势重,常见其他外感热病之兼症,如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数,多为实热证。内伤发热,由脏腑之阴阳气血失调所致,热势高低不一,常见低热而有间歇,其发病缓,病程长,数周、数月以至数年,多伴有内伤久病虚性证候,如形体消瘦,面色少华,短气乏力,倦怠纳差,舌质淡,脉数无力,多为虚证或虚实夹杂之证。

2.寒热真假在疾病过程中,当热极或寒极之际,可出现与其本病寒热不符的假象,即真热假寒和真寒假热。故对疾病过程中的寒与热应鉴别其真假,因其有假寒象而不识其外感发热的本质,因其有假热象而不识其非外感发热病,由此将产生严重的后果。

真热假寒证:有一个发热的过程,且起病急,病情进展快,热势甚高,很快进人手足厥冷的假象,但身虽大寒,而反不欲近衣;口渴而喜冷饮;胸腹灼热,按之烙手;脉滑数,按之鼓指;苔黄燥起刺,或黑而干燥。尤以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点。

真寒假热证:一般出现于慢性病或重病的过程中,身虽热,而反欲得衣被;口虽渴,但喜热饮;脉虽数,而不鼓指,按之乏力,或微细欲绝;苔虽黑,而润滑。尤以舌苔、脉象为鉴别的重点。

辨证要点

热型在一定程度上可以反映外感发热的病位、病势、病邪性质等,因此外感发热的辨证要点是辨识热型。

1.发热恶寒指发热与恶寒同时存在,体温多在39~C以上,提示病证在卫表。

2.壮热指但热不寒,且热势很盛,体温在39~、玄参、丹皮清热凉血。

腑实证

症状:壮热,日晡热甚,腹胀满,大便秘结或热结旁流,烦躁谵语,舌苔焦燥有芒刺,脉沉实有力。

治法:通腑泻热。

方药:大承气汤。

本方以大黄苦寒泄热,通腑泻下;芒硝咸寒润燥,软坚散结;佐以厚朴、枳实行气导滞。可加黄芩、山栀清泻实热。热结液亏,燥屎不行者,加生地、玄参增液润燥。

胆热证

美高梅游戏娱乐官网,症状:寒热往来,胸胁苦满,或胁肋肩背疼痛,口苦咽干,或恶心呕吐,或身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦数。

治法:清热利胆。

方药:大柴胡汤

本方以大黄、黄芩泻火解毒,通腑泄热;柴胡、白芍、枳实疏肝利胆;半夏、生姜和胃止呕。可加板蓝根、连翘、败酱草清热解毒,加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者,加延胡索、川楝子理气止痛。发黄者,加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。

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