临床十大常见症状脉诊 关尺皆沉滑数

摘要:关尺脉除了沉滑外,还有弦,说明有少阳之热或有气滞之象,若患者又有口干苦,大便调,考虑为少阳阳明合病挟饮,可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏。若患者有头晕沉,可以合用泽泻汤。若患者大便偏稀,考虑为上热下寒之厥阴病,可与柴胡桂枝干姜汤。

《伤寒论》第101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。张仲景“但见一证便是”的主张,导致后世伤寒学者对小柴胡汤证的诊断众说纷纭,莫衷一是。《伤寒论》第263条曰:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。《伤寒论》第96条曰:“伤寒,五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。根据以上条文,很多学者认为主证应是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、胁下痞硬等其中之一者。全国中医药院校李培生主编的《伤寒论讲义》采用了调和的思想,称“少阳证只需见到一部分主证,即可使用小柴胡汤,不必主证悉具,然后用之。”我认为,上述阐释都不能令人信服。

心悸、胸闷、气短

《伤寒论》第101条中“一证”并不是症状中的“症”,而是承接上文“柴胡证”。单独摘取一句“但见一证便是”,并且把证概念偷换成症概念,有断章取义和以偏概全之嫌。中医强调疾病的本质是证,而不是一个或几个症状。孜孜追求一个症状或几个症状作为小柴胡汤的应用指征,是违背张仲景辨证论治精神的。

心悸、胸闷、气短,这些部位都是在胸膈以上,所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦。

小柴胡汤证的主要病因是内伤,小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存,主要病位在脾、胃、肠、胆,附属病位在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室(子宫、丹田)、膀胱等处。因此,只要太阴脾气亏虚证候群、阳明胃肠湿热证候群、少阳胆火内郁证候群共见,即可诊断为小柴胡汤。附属病位的证候,有助于丰富和完善小柴胡汤证的诊断。若兼有恶寒发热、身微热、头痛、骨节疼痛等,即诊断为小柴胡汤证兼有外感表证。

1.寸沉

脾气虚弱证候群

寸脉沉,多是水饮为患,《金匮要略》曰:脉得诸沉,当责有水。里水者,身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,有留饮。水饮为患,泛滥于肌肤,凝结不散,营气运行不利以致脉沉。水饮内停上焦,水饮凌心可以出现心悸、心慌;水饮上冲胸胁,可见胸闷、气短。所以临床上心悸、胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断,有时患者自身可能并没有那种感觉,可能是有脉象无症状,可能是患者过分关注于某一个症状,而忽略了心悸、胸闷、气短等这些症状。临床上通过寸脉沉可以判断水饮上冲心肺、胸胁导致心悸、胸闷、气短等症状,但还要参考其他部位的脉象,综合判断患者的病机,进而处方。寸脉沉常见有以下几种类型:

形体消瘦、面色萎黄、心悸气短、四肢乏力、纳呆、腹胀、便溏、舌淡苔白、脉虚弱。《伤寒论》第37条曰:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤”。本条中嗜卧、脉细即是脾气亏虚的表现。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇郁冒,其脉微弱,呕而不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。其中,郁冒、手足厥、脉微弱虽然是产妇血虚所致,但其根本为脾虚不能运化气血所致。

关尺皆沉

胃肠湿热证候群

关尺皆沉,考虑为水饮内停中焦或上焦,患者除了有心悸、胸闷、气短外,可能还有头晕、头沉,舌淡红,苔薄白等症,可能为苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤证。若患者又有咳嗽、喘憋,考虑为悬饮,包括肺癌、结核以及心衰导致的胸水或心包积液,可以考虑合用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤。

胃脘痞满或疼痛或悸动、嘿嘿不欲饮食、口不渴、恶心呕吐、日晡潮热、头汗出、嗜卧、大便溏黏或硬、舌红苔白或黄腻、脉濡数。《伤寒论》第96条中“嘿嘿不欲饮食、喜呕、渴、腹中痛、心下悸”诸症状,《伤寒论》第97条中“嘿嘿不欲饮食、呕”诸症状,《伤寒论》第104条中“呕、日晡所发潮热、微利”诸症状,《伤寒论》第148条中“头汗出、心下满、口不欲食、大便硬”诸症状,《伤寒论》第149条中“呕”症状,《伤寒论》第266条中“干呕不能食”症状,《伤寒论》第379条中“呕”症状,《伤寒论》第229条中“嗜卧、发潮热、大便溏”诸症状,《伤寒论》第230条中“不大便而呕、舌上白胎”诸症状,《伤寒论》第231条中“腹部满、心痛、久按之气不通、鼻干不得汗、嗜卧、有潮热、时时哕”诸症状,《金匮要略·黄疸病脉证并治》中“腹痛而呕”症状,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》中“呕”症状,《金匮要略·妇人产后病脉证治》中“呕而不能食、大便坚、但头汗出”诸症状,皆为阳明胃肠湿热证候群。湿热伤阴,则口渴、鼻干、无汗、大便干硬。

关尺皆沉滑数

胆火内郁证候群

关尺脉沉兼有滑数,考虑为水饮挟热,若患者又有口干渴,舌淡红苔白,可以与苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏或合上白虎汤。若患者舌苔白厚腻,考虑为湿热弥漫三焦所致,除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外,还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状,以及腿沉、乏力,男子阴囊潮湿、女子带下量多,可以考虑与三仁汤加四妙散清利三焦湿热。

头晕、目眩、口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、胁下痞硬、耳前后肿、黄疸、舌红苔黄、脉弦数。《伤寒论》第263条“口苦、咽干、目眩”诸症状,《伤寒论》第96条中“往来寒热、胸胁苦满、胸中烦、胁下痞硬”诸症状,《伤寒论》第97条中“往来寒热、休作有时”诸症状,《伤寒论》第104条“胸胁满”症状,《伤寒论》第266条中“胁下硬满、往来寒热”诸症状,《伤寒论》第229条中“胸胁满”症状,《伤寒论》第230条中“胁下硬满”症状,《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄、胁下及心痛,久按之气不通,耳前后肿”诸症状,《金匮要略·黄疸病脉证并治》“诸黄”症状,《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄”诸症状,皆为肝胆火郁证候群。

关尺皆沉弦滑

附属病位证候群

关尺脉除了沉滑外,还有弦,说明有少阳之热或有气滞之象,若患者又有口干苦,大便调,考虑为少阳阳明合病挟饮,可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏。若患者有头晕沉,可以合用泽泻汤。若患者大便偏稀,考虑为上热下寒之厥阴病,可与柴胡桂枝干姜汤。

四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室(子宫、丹田)、膀胱等附属病位出现胆火或阳明湿热流窜侵袭之表现。胆火流窜的表现如四肢灼热、肌肉灼痛、心中烦热、胸中热痛、胃脘热痛、小腹热痛、脊椎两侧热痛、女子月经不调等症状。湿热侵袭的表现如四肢沉重、肌肉酸痛、胸中满闷、胃脘胀满、少腹胀满、黄疸、女子带下增多、男子小便不利等症状。《伤寒论》第96条中“心烦、胸中烦、小便不利”诸症状,《伤寒论》第229条曰:“小便难”诸症状,《伤寒论》第231条中“小便难”诸症状,《伤寒论》第144条“经水适断”等症状,皆为附属病位证候群。

关脉独旺,尺脉沉

外感表证证候群

患者寸、尺皆沉,而关脉独旺,考虑为气郁不展、水湿相合证,患者除了心悸、胸闷、气短等症外,还有后背疼,情绪急躁易怒,可与逍遥散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者气短明显,又有喘憋证,可与橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤。

恶寒发热、身微热、头项强痛、肢节烦痛、咳嗽、舌红苔白、脉浮紧或沉紧等,为外感表证证候群。《伤寒论》第96条中“伤寒五六日、中风、身有微热、咳”诸描述与症状,《伤寒论》第104条中“伤寒十三日不解”描述,《伤寒论》第148条中“伤寒五六日、微恶寒、手足冷、必有表”诸描述与症状,《伤寒论》第149条中“伤寒五六日”描述,《伤寒论》第266条中“本太阳病不解,转入少阳者……脉沉紧者”等描述与症状,《伤寒论》第379条“呕而发热者”中发热症状,《伤寒论》第231条中“阳明中风、外不解、病过十日脉续浮者”描述与症状,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》“呕而发热者”中发热症状,皆为外感表证证候群。治疗方法可合用桂枝汤扶正解表,方剂如柴胡桂枝汤。

2.寸脉弦

小柴胡汤证舌象

弦脉多为气滞证,寸弦说明有上逆之气上冲心肺、胸闷,可出现心悸、胸闷、气短等症,且气郁日久易化火,火性上炎,亦可以出现上述症状。寸脉弦常见有以下几种类型:

因为小柴胡汤证的病机是脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁三大复合病机并存,所以小柴胡汤证常见舌象应该为复合舌象。因为脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁并存,故其舌应该是白舌白苔和红舌黄苔的混合体,常常表现为淡红舌、白厚腻苔或黄厚腻苔或白黄相兼苔。但由于脾胃虚弱和湿热郁火的比例不同,又有所变化。当脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻时,舌质多表现为偏淡边尖见红点,舌苔多表现白厚腻或白黄厚腻,舌苔偏润泽。《伤寒论》第230条曰:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。该条中舌上白苔即是脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻的表现。

关尺皆弦

小柴胡汤证复合脉象

三部脉皆弦,多有气滞、气郁证,反应在六经辨证上多考虑为少阳证,临床上只要见到患者三部脉解弦,无论患者有无口苦、咽干、目眩,均可以柴胡剂加减应用。

因脾胃虚弱,其脉象应为沉弱脉;湿热火郁最易耗气伤阴,其脉象容易出现沉细数脉;因有肝胆气郁和湿热阻滞气机,故其脉象容易出现沉弦或沉紧脉。所以,小柴胡汤证多表现为沉弦细数无力或沉紧细数无力脉象。如果兼有外感表证,则可出现浮弦细数无力或浮紧细数无力脉。如《伤寒论》第265条曰:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”《伤寒论》第100条曰:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。”《伤寒论》第37条曰:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤,脉但浮者,与麻黄汤。”《伤寒论》第266条曰:“本太阳病,不解,转入少阳者……脉沉紧者,与小柴胡汤”。《伤寒论》第148条曰:“伤寒五六日……脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也……今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇郁冒,其脉微弱……小柴胡汤主之”。上述条文中即提到了弦脉、细脉、微弱脉、紧脉和浮脉。如果耗伤气阴不重,也可出现大脉,如《伤寒论》第231条曰:“阳明中风……病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”。

关弦,尺弱

具体应用上述证候群诊断小柴胡汤证时,要灵活把握小柴胡汤证的大便问题。小柴胡汤既可见大便秘结,也可见大便溏。《伤寒论》第148条曰:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”《伤寒论》第229条曰:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”为什么小柴胡汤证出现如此相反的症状呢?这主要是脾气虚弱和湿热郁火的比例不同导致的。当脾胃虚弱较重占主导地位时,脾虚不能运化水湿,水饮内停,导致大便溏。当湿热和郁火占主导地位时,则阻滞气机和耗伤阴津,导致大便干燥。小柴胡汤证的大便干燥主要是因阳明胃肠湿热和少阳胆火耗伤气阴所致,和阳明胃肠火热亢盛导致的阳明腑实证有所不同,故称阳微结。重点是通过清热利湿、清透胆火、养阴生津,则胃气因和,津液得下,而大便自通。

患者寸关弦滑,尺脉较弱,可见于中年妇女,患者往往有阵发性潮热、汗出、胸闷、心悸、气短等上实证,又有乏力、腿沉等下虚证,可与竹皮大丸。《金匮要略?妇人产后病脉证并治》第9条:妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。若患者时有胸部隐痛或刺痛,可合上旋复花汤。

胃脘胀满

脾胃对应脉诊的部位为关,胃脘胀满多有脾胃虚弱所致,其反应在关的脉象亦比较有特点,临床上通过脉诊基本上可以判断患者脾胃之气的强弱,同时也为辨证处方提供了依据。胃脘胀满的脉象基本上有以下几种类型。

1.关沉

很多情况下,沉脉多主里,细多主不足,关脉沉或沉细,往往有脾胃虚弱的表现,患者要么没食欲,要么食纳少,要么想吃不敢吃,吃完就难受,要么饭后胃脘胀满不适,感觉食物一直在胃里面,下不去,要么反酸呃逆,有些严重的可经常胃脘隐痛。关脉沉细的患者,你给他说,你是不是胃不好?有些会说:我的胃没问题,吃的可多了。还有些会说我的胃从来不疼,没问题。这个时候不要被患者的主诉所迷惑,脾胃的好坏不是以吃得多或胃不疼为标准,中医讲脾主运化,胃主受纳,脾胃有两个基本的功能,一是消化吸收营养物质,一是排泄痰饮水湿等废物。通过脉象,我所说的脾胃不好,主要是脾胃的这两个基本的功能减退,机能在下降,处方时我就会注意到患者的脾胃。

寸尺皆沉

寸关尺三部脉皆沉,尤以关脉沉显著,多提示脾胃虚弱,而且多有痰湿内停这时可参考患者的舌质以及舌苔来判断湿气的轻重和有无化热的迹象。平胃散和厚朴生姜半夏甘草人参汤是治疗脾胃虚弱、痰湿内停的基本方,只要患者以脾胃不好为主诉来就诊的,均可加减应用。《医宗金鉴》里讲平胃散:一切伤食脾胃病,痞胀哕呕不能食,吞酸恶心并噫气,平胃苍朴草陈皮。《伤寒论》第66条:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

但二者略有差别,平胃散对于舌苔厚腻,食欲差或吃饭少的患者疗效较好,而厚朴生姜半夏甘草人参汤多用于舌苔比较薄,饭后腹胀满的患者,对于既有食纳差又有饭后腹胀满、心下痞硬的患者,二方常可合用。以上两方的大便往往正常,若大便偏稀,或贪凉后大便偏稀,或饮食稍微不注意就腹泻,多为中焦虚寒,可用理中汤,若关尺脉特别沉细,患者胃脘又有怕凉,可用附子理中汤。若患者以呃逆明显者,可用旋覆代赭汤加减。除了胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状外,患者又有心悸、胸闷、气短等上焦症状,大便偏稀、下肢凉等下焦症状,以及舌苔白厚腻,多为三焦湿热证,可用三仁汤。如患者在上述症状的基础上又是有反酸烧心,可加用煅瓦楞。

美高梅游戏娱乐官网,2.关脉弦

关脉弦多为肝郁气滞证或为少阳证,肝乘脾可以影响食欲,出现胃脘胀满,少阳证本身就有嘿嘿不欲饮食,心烦欲呕的症状。所以临床上对于关脉比较弦的胃脘胀满的患者,通过疏肝理气或和解少阳之法,结合健脾利湿、消胀除满之法,可以起到事半功倍之效。

寸尺皆弦

三部脉皆弦的患者,舌质淡红,苔白厚的,大便调,多为肝郁气滞、痰湿内停中焦,患者往往有胃脘胀满的症状,临床上可以用柴平煎加减治疗。若患者兼有舌质红,黄燥苔,或黄腻苔,大便干,口干口苦,少阳病合阳明腑实证,可以用大柴胡汤加减,因大柴胡汤治疗心下急,呕不止、郁郁微烦。

关脉弦,重按无力

关脉弦,多考虑有气滞证,但重按无力,或重按空虚,肯定是里有不足即脾胃虚弱,鼓动无力。患者往往有胃脘胀满、食纳少等症,若患者又有舌苔白厚,大便调,可以用四逆散合平胃散治疗;若舌苔薄白,可以用四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤;反酸烧心明显的患者可以加用煅瓦楞。若患者有情志不畅,急躁易怒,又有月经不调,小腹隐痛,可以用逍遥散加减。若患者除了有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状,既有腹胀满、大便偏稀等下焦症状,又有口干渴或口干不欲饮等上热症状,可以合用柴胡桂枝干姜汤。

3.关脉滑,重按无力

关脉滑是有热,这个热多是阳明之热;重按无力考虑有脾胃虚弱,易致寒饮或痰湿内停,多有胃脘胀满,多表现为上热下寒证,临床上多用半夏、生姜、甘草泻心汤加减。但三者又有差别。若患者有下利日数十行、肠鸣、心下痞硬,可以用半夏泻心汤;若患者肠鸣明显,,且有嗳腐吞酸,有不消化食物之味,舌苔也不是很厚,口也不是很干,可以用生姜泻心汤;若患者间断出现口腔溃疡,大便偏稀,可以用甘草泻心汤。前面讲到的柴胡桂枝干姜汤亦可以治疗上热下寒证,但这个上热多是少阳之热,关脉多表现为弦弦,而三个泻心汤所治疗的上热下寒证中的上热多为阳明之热,关脉多表现为滑脉。有些时候感觉少阳之热与阳明之热不好区别时,可以通过脉象的弦或滑来判断。

此外,关脉滑,重按无力,还常见于外感高热初愈或外感病发汗过度的患者,脉滑为里有热,重按无力为外感后脾胃虚弱,运化无力导致水饮内停,饮与热合结于中焦,导致患者低热不退,食纳少,胃脘胀满,疲乏无力,可以用竹叶石膏汤既可以清热,又可以补脾胃之不足。《伤寒论》第397条:伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。

4.三部脉浮,关脉重按无力

三部脉皆浮,多有外感表证,若关脉重按无力,多有脾胃虚弱证,多表现为太阳太阴合病。太阳病多表现为自汗出,或微恶寒,太阴病多表现为胃脘胀满,食纳少,若患者兼有胃脘隐痛,大便调,可以用小建中汤加减;若患者大便偏稀,稍微食用凉物就腹泻者,可以用桂枝人参汤加减。

腿沉、腿肿

腿沉、腿肿为下焦症状,对应脉诊部位为尺脉,临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、腿肿。湿性趋下,腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致,故尺脉多表现为沉脉。尺脉沉,并一定都有腿沉、腿肿,这是可以看一下患者的舌质和舌苔,若舌质胖大或舌苔白厚,说明水湿之气较重,往往会有寒湿下注与腿上,出现腿沉、腿肿。临床上腿沉、腿肿的尺脉沉多表现为沉细和沉滑。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

CopyRight © 2015-2020 美高梅官方手机客户端 All Rights Reserved.
网站地图xml地图