重温经典理论对暑温病的思考

摘要:诸药配合,在固护下中两焦之阴的基础上抑肝降胃,清热利湿,滋阴而不助湿,利湿而不伤阴,使一身湿热从小便而出,阴虚之浮阳得以下潜,从而身轻神爽。

虽已立秋,但现在仍属于三伏季节,是一年最热的时候,且降雨较多,形成湿热天气,外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述,现重温经典理论,思考临证如何治疗暑温病。

孔少华先生乃四大名医之一孔伯华先生之子,自幼随父侍医,秉承家学,师古不泥,立论新异。临床近五十年,无论在温病还是杂病方面均有着显著疗效和独到特点,尤其以温病理论在治疗内科杂病方面,颇有建树,自成体系。

何为暑温

临症经验及特点

暑温,感受暑热病邪引起的急性外感热病。起病急骤,传变迅速,初起即见阳明气分热盛表现,病程中易化火伤津耗气,多有闭窍动风之变,多发于炎夏盛暑之季。

伤寒学说与温病学说,在临床中不仅可以应用于热性病的治疗,也均可有效指导各种内科杂症的治疗。伤寒学派善用古方,也称经方派;温病学派喜用凉药,故也称时方派;两个学说一寒一热,似乎互相矛盾,但实质是一脉相承,互相补充。

暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫,地湿上蒸,暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温,伏而至秋冬才发者称伏暑。

其实这正是医学领域里有所发现和创新之体现。所以,我以为无论经方时方,只要方与证合,即可大胆放手使用,不必拘泥,但临床上须随证加减,灵活掌握,尤以辩证之有无错误为第一要旨。

暑温属温病范畴,是夏令季节的常见病。吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。《温病条辨·上焦篇》:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”

余自幼随父学医,览轩、岐、仲景之书,勤读王冰所注内经之素问,苦忆温病条辨之文章,明伤寒之论理、金匱之成方,几十年临证中,细心推求病之所在,因时因地,辩证施治,灵活用药,于危急险要之证,应手而愈者甚多,诚信徐大椿之用药如用兵之妙。以下就个人临床体会及用药经验在这里提出,与医案部分遥相呼应,便于掌握。

暑邪具有强烈的季节性,且与湿密切相关。故叶天士说:“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为:“不得言温而避暑,言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴,临床症状有相似性,需要理解二者的异同与鉴别。一者,从暑温、湿温发病时间上鉴别,如《温病条辨》曰:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间,而湿温的发病,多在长夏初秋。小暑与大暑,长夏秋初,实即农历六月、七月期间,已入伏天,正值一年最热气候。二者,从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨·上焦篇》:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也。”

临床观察中发现,大多数疾病用经方能治,用时方也能治;少数疾病有些用经方效果好,但更多用时方效果好。即使是经方、时方都能治的疾病也往往是时方方法更稳妥。这是因为什么呢?

暑温分类及致病特点

笔者以为:这跟现代人的体质与疾病谱有关。现代人阴虚湿热者多而阳虚者少,原因诸多。尽管生活水平提高,各方面的保障增强,平均寿命也不断延长,但同时也产生了一些问题:一是饮食方面,热量较高,摄入多而运动量少,摄入的没有充分利用,也不能彻底代谢排出,积留体内,就是湿热;二为工作紧张,精神压力大,睡眠时间短,这些都会伤阴;三是过食辛辣厚味也会伤阴助湿。

暑温分类:从不同角度看有不同的分类,如可分为阳暑、阴暑;暑温、暑湿;暑温本病、暑温夹湿等。从临床上看,暑邪致病可以兼夹湿邪,也可以不兼夹湿邪,前者引起的温病有暑湿,后者引起的温病主要是暑温。因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

中医认为睡眠是一个养阴的过程,天人相应,晚上阳入于阴,人即入睡,可现在人们往往要接近甚至超过午夜才睡,午夜正是阴气最盛之时,此时不睡更易伤阴。

暑邪致病特点:具有明显季节性;发病可径犯阳明;易伤津耗气;易致闭窍动风;暑多夹湿。

另外,内经云:年过四十,阴气自半。现在中老年患者占了很大比重,这一部分人肝肾阴虚的尤多。因此综观现代人的体质,儿童和青壮年多为实热或湿热,而中老年多为阴虚肝热或阴虚湿热。故治疗中注重清热化湿与滋阴,疗效会显著增加,而这往往是后世温病学派的特长。经方药偏温燥,虽然在方证相对时效如桴鼓,但对有内热或阴分不足者产生诸多不适,而且更易伤阴。这就是为什么有人说古方不治今病的原因。

卫气营血辨证诊疗

先父孔伯华在温病和杂病治疗上有着独特的见解。笔者在继承其学术基础上针对当今实际情况有所发挥,概括如下:

从整体而言,暑为阳邪,故治则为清暑泄热,治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛。”暑温初起时,辛凉清气、涤暑泄热;暑温伤津耗气,则用甘寒以清热生津益气;后期损伤肾阴,以甘酸益气敛津、酸苦泄热。而王伦曰:“治暑之法,清心利小便最好”,则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点,清热利湿给邪以出路,使湿热从小便排出。

一、儿童和青壮年体质多为实热或湿热,中老年体质多为阴虚肝热或阴虚湿热。

卫气营血的病机传变,是温病转归的普遍规律。暑温热性重,同样适用卫气营血辨证指导。暑温传变过程分为两类:不夹湿、以暑热为主的暑温,或称为暑温本病;夹湿的暑温,或称为暑温夹湿、暑湿。

二、外感病伤寒者少,温病者多,且伏邪温病较常见。伏邪的本质是阴虚内热或兼湿邪。

暑邪首犯阳明,在气分阶段,以夹湿与否来看其传变,若不夹湿邪则以暑热为主,则按照卫气营血传变。若夹湿,则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

三、因内热阴虚者且多兼湿邪,故外感病感邪后化热较快。治疗上要注重及时清热并兼顾养阴利湿。

暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主,白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津,选王氏清暑益气汤;津气欲脱,则生脉益气敛津固脱;热结肠腑,则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

四、治疗内伤病也常以温病伏邪学说为指导,注重滋阴化湿,立滋潜渗化和调方,临床许多病都可在此方基础上加减治疗。

暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主,暑湿在卫,则透邪达表、涤暑化湿,用卫分宣湿饮、新加香薷饮;暑湿困阻中焦,则清热化湿,用白虎加苍术汤;暑湿弥漫三焦,用三石汤清热利湿、宣通三焦;暑湿伤气,则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中;暑湿未净、蒙扰清阳,用清络饮清化暑湿余邪。

笔者总结临床上常见疾病一般可分为三类。

暑邪热性明显,更容易入营入血。由气入营血分为常规传变,多因热盛,或者湿热化燥后热入营血。热入营血后则按营血分论治。暑入心营,清营泄热、清心开窍,用清营汤、安宫牛黄丸等;气营两燔,清气凉营、解毒救阴,用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方;暑热动风,清泄暑热、息风止痉,用羚角钩藤汤;暑入血分,凉血解毒,窍闭者则清心开窍,用神犀丹合安宫牛黄丸;暑伤肺络,凉血安络、清暑保肺,用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

第一类是外感病,病位常在上焦,多为肺热,兼见中下两焦之病。

热病后期,多伤津耗气。热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液,热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。暑温后期,暑伤心肾,清心火、滋肾水,以连梅汤;暑热未净,痰瘀滞络,清解余邪、化痰祛瘀,用三甲散加减。

第二类为内伤病,中焦痰湿为患,兼及上焦,常见脾胃病及心脏病。

暑温治疗规律

第三类为内伤病之阴虚肝热脾湿,病位以下焦为主,兼及中上两焦。

从常见证型、治则治法来看,暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出,从而易导致变证的出现,夹湿之后证型更加复杂,但仍以暑邪为主,治疗上仍以清暑为要。在具体临床过程中,需要注意以下几个方面:

针对此三类病证,临床中常以三条线来论治。简述如下:

暑温初起治阳明

一、外感病证

凡病温者,始于上焦。暑热热变最速,常跳过卫分而直达气分,出现大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明症状。故治疗以白虎汤为主,气虚脉芤则加人参。叶天士提出的“夏暑发自阳明”即提示本病初起可见阳明病的特点。

第一条线是针对上焦之外感病初起。今天的外感病多以风温为主,针对当今内热者多,化热迅速的特点,余治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用,即桑菊饮、银翘散、白虎汤一起用,辛凉解表与清里同施,常能取到药进热退之功。在清热疏表的同时,常加利湿与滋阴之品,如霍石斛,炒知柏、滑石块之类。

吴鞠通曰:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执”。因此暑温亦可参看伏暑、湿温诊治,查《温病条辨·上焦篇》:“太阴伏暑,舌白,口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之,脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法”。伏暑为感受暑邪,过时而发,发于秋冬季节。伏暑初起用银翘散加减,可加入石膏、黄芩,制方意在从辛凉平剂向辛凉重剂过渡,以辛凉清气为治疗大法。因此,国医大师张镜人说:“暑温初起,手太阴症尚显者,同样可宗银翘散加减,白虎的应用还需更进一层。”

一般风温常用方如下:

对于暑温初起,如有卫分表证,仍以银翘散辛凉为主,同时考虑暑邪热重的特点,增加清热力度,常用银翘散合白虎汤。

生石膏30克、薄荷叶5克、地骨皮10克、炒知柏各10克、霜桑叶10克、杭菊花10克、金银花15克、金银藤30克、青连翘10克、全蝉衣10克、大青叶15克、条黄芩10克、鲜苇根30克、滑石块15克、鲜石斛30克

美高梅在线官网,涤暑化湿

其中薄荷叶与地骨皮合用,解表退热效果极佳,解表同时又兼有护阴之功,临床观察并无敛邪之弊;全蝉衣、大青叶合用利咽止痛效果很好。肢体酸痛者,加嫩桑枝30克。里热盛者加羚羊镑1.5克先煎,紫雪一支冲服。临床上体会大多数外感热病初起皆是属于此种类型。

暑温因热重且多夹湿,故容易蒙蔽心窍,出现神志异常。此时需要辨别湿、热的比例轻重而调整治疗。暑温与其他温病相比,热邪更重,只不过以暑温来代指比温热更重一层的热,而不是一定要发生在夏季。如在秋冬季节,若有暑温病的症状,仍可以称之为感受暑邪,因为是过时而发的伏邪,故称之为伏暑。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

CopyRight © 2015-2020 美高梅官方手机客户端 All Rights Reserved.
网站地图xml地图