摘要:前数日感受风寒,自觉心下烦热,腹胀微病,大便五日未行。今见潮热汗出,躁扰不宁,烦渴口臭,鼻燥唇焦,脘腹痞满,久按灼指,但小腹尚无结硬之物。脉沉滑而数,舌苔黄燥。

小承气汤–《伤寒论》

承气者,以其有承顺胃气下行之功而得名。临症中,常有畏承气之峻,惧承气之攻,恐承气之伐,疑承气之损,因而弃承气而不用,以策安全。当用不用,实属延误之弊也。

【组成】大黄4两(酒洗),厚朴2两(炙,去皮),枳实3枚(大者,炙)。

诚然,攻下之法,务要使用得当,必须辨证精确,掌握时机,方能投药无误。否则津液受损,机能紊乱,甚至损及元气。若当下而不下,延误病机,损伤脏腑,责在失下;若不当下而下,损伤脏腑,责在误下。欲投方无误,必须详细审证。大气汤证,痞、满、燥、实必须具备。如何审证,仅个人管见略陈一二。

【功效】泻热通便,消痞除满。微和胃气。泻上焦之痞热。直下小肠结热。通里清热,宽中行气。

辨承气证三要

【主治】阳明腑实证,热邪与积滞互结,潮热谵语,大便秘结,胸腹痞满,苔黄糙,脉滑数;或热结旁流,下利清水;或痢疾初起,腹痛胀满,里急后重。霍乱,大便不通,哕数口,谵语。杂病上焦痞满不通。里症已见三四,脐腹胀满而不甚坚硬,或胸满潮热不恶寒,狂言而喘,病属小热小实小满者。邪传少阴,口燥咽干而渴,或下利肠垢,目不明。

1、切腹:

用法用量:水4升,煮取1升2合,去滓,分温2服。初服汤当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。

辨承气证,切腹至为重要,当以脐部为中心,其满硬多在脐之上下左右,医者以指轻切重按,自有心得。痞者,气结胃肠,切按脐腹,滞塞坚硬;满者,气壅胁腹,切按稍力,支撑难忍;燥者,肠中燥屎干结,脐下切按,累累如珠;实者,腹痛大便不通,切按脐腹,其痛更甚。上乃大承气汤之腹证。

【药理作用】对血管通透性的影响《中成药研究》(1983;10:28):采用125I-白蛋白放射活性测定小承气汤对小鼠腹部血管通透性的影响。实验结果,小承气汤能降低小鼠腹部血管通透性,抑制异物从血循环渗出、而对血管吸收过程,本方起降低作用。

小承气汤腹证:痞满异常,重按脐下,无燥屎结块,此实热尚未结硬也。

【临床应用】

调胃承气汤腹证:痞满不甚,但脐下有坚硬物应指,此燥屎已结成形也。

1.伤寒阳明腑实证:一人病伤寒,大便不利,日晡潮热,手循衣缝,两手撮空,直视喘急。许曰:此诚恶候,得之者十中九死,仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。此已经吐下,难于用药,漫且救之,若大便得通而脉弦者,庶可治也。与小承气汤一服,而大便利,诸疾渐退,脉且微弦,半月愈。

由此可知,大承气腹证具小承气之痞满,备调胃承气之结实,痞、满、燥、实俱备,投用攻下,正中肯綮。

2.伤寒协热利:王某,伤寒至五日,下利不止,懊憹目胀,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱,诊之,六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪。与小承气倍大黄服之,得结粪数枚,诸症悉安。

2、察舌:

3.热结旁流:梁某,男,28岁,患流行性乙型脑炎已六日,曾连服中药清热解毒、养阴之剂,病势有增无减。诊时,体温40.3℃,脉沉数有力,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪羁踞阳明,热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不老黄,未可与大承气汤,乃用小承气汤微和之。药后诸证豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈。

观舌质可辨五脏之虚实,验舌苔可察六淫之浅深。诚经验之谈也。笔者认为应用大承气汤时、观舌察苔实为辨证论治的重要依据,其舌苔:焦黄而厚,粗糙而垢、或灰或黑,裂纹如皱。若舌苔黄而不焦,厚而不燥,色黑而润者,切不可妄投攻下,否则将铸成大错。

4.胃脘痛:史某,阙上痛,胃中气机不顺,前医投平胃数不应,当必有停滞之宿食,纳谷日减,殆以此也。拟小承气汤以和之(生川军三钱后下,中川朴二钱,枳实四钱),服后应手。5.呃逆《伤寒名案选新注》:张意田治董友七旬之母,病已八日,脉亦软缓而迟滞,发热日晡益甚,舌苔黄厚,大便不行,畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚,用丁香柿蒂散与补阴之剂,此乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞而发呃,法当下之,毋以高年为虑也。与小承气汤,服后大便转矢气,兼有心烦不宁之象,与一剂,临晚下黑屎数枚,二更战慄壮热,四更大汗,天明又便黑屎,然后呃止神清而睡。

3、诊脉:

6.小儿胆道蛔虫症:用小承气汤为主治疗小儿胆道蛔虫症9例,一般服药1-2剂均获全愈。例:方某某,男,10岁,右上腹阵发性绞痛,拒按,痛甚则唇紫肢冷,呕吐黄苦水,舌稍红,苔花白而薄,脉细沉迟,胆道造影示:总胆管内有一长条状阴影,诊为胆道蛔虫病。处方:大黄、川朴、白芍各12克,枳实、槟榔各10克。服上方一剂后大便三次,呈褐黑色泡沫状,排蛔虫数条,腹痛止,胆道造影阴性。

承气贵在通里,通里之旨,贵在泻实,临证诊脉亦颇重要。其脉沉实,或沉数有力,或沉实而滑,实证实脉此乃其常。间有痞、满、燥、实诸证俱备,但其脉小而不大,缓而不疾,更有热盛体厥,六脉沉迟,或六脉皆脱,而口气热臭,腹满而硬,久按灼手,证实脉虚此乃其变。相机权衡,自可获致得心应手之妙。

各家论述:1.《内台方议》:证属阳明者,皆为可下也,若大满、大实者,属大承气汤。今此大热,大便硬,未至于大实,只属小承气汤也。以大黄为君,而荡除邪热;以枳实为臣,而破坚实;以厚朴为佐使,而调中除结燥也。

可见,切腹、察舌、诊脉,乃辨承气证之三大要点,三者不可偏废而重此轻彼。总之要抓住要领,掌握全面,方不致以偏概全,顾此失彼。

2.《医方考》:邪在上焦则作满,邪在中焦则作胀,胃中实则作潮热,阳乘于心则狂,热干胃口则喘,枳、朴去上焦之痞满,大黄荡胃中之实热。此其里证虽成,病未危急,痞、满、燥、实、坚犹未全俱,以是方主之,则气亦顺矣,故曰小承气。

临证病案举例:

3.《伤寒附翼》:夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺、故攻积之剂,必用行气之药以主之,亢则害。承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气之义也;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味少,性缓,制小,其服欲微和胃气也,故名曰小。三物同煎,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒消之峻,且远于大黄之锐矣,故称为微和之剂。

1、无形热结:

4.《重订通俗伤寒论》何秀山按:小肠火腑,非苦不通,故君以生军之苦寒,以涤小肠;臣以枳实之苦降,直达幽门;但苦非辛不通,故佐以厚朴之苦辛,助将军一战成功也。此为阳明实热,蕴结小肠之良方。⑤《古方选注》:承气者,以下承上也,取法乎地,盖地以受制为资生之道,故胃以酸苦为涌泄之机,若阳明腑实,燥屎不行,地道失矣,乃用制法以去其实。大黄制厚朴,苦胜辛也,厚朴制枳实,辛胜酸也,酸以胜胃气之实,苦以化小肠之糟粕,辛以开大肠之秘结,燥屎去,地道通,阴气承,故曰承气。独治胃实,故曰小。

蔡某,女,68岁。

【附注】阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之,若一服谵语止者,更莫复服;阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之,因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。

前数日感受风寒,自觉心下烦热,腹胀微病,大便五日未行。今见潮热汗出,躁扰不宁,烦渴口臭,鼻燥唇焦,脘腹痞满,久按灼指,但小腹尚无结硬之物。脉沉滑而数,舌苔黄燥。

小承气汤–《三因》卷七

判为阳明腑证,邪郁肠道,痞满微实,燥结不甚,无形之热结也。

【组成】大黄4两(蒸),厚朴8两(姜制),枳壳2两(麸炒,去瓤)。

治宜涤肠行滞,通泻郁热。投小承气加黄芩、杏仁、山楂,一剂病减,后经调理而愈。

【主治】刚痉,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,齘齿。

2、疹毒内陷:

【用法用量】每服4大钱,水1盏半,煎7分、去滓,入芒消2钱匕,煎溶服。得利,止后服。

郭某,男,1岁。

【制备方法】上锉散。

染麻疹四日,疹未出齐,发热,烦躁不宁,咳嗽气喘,便秘,偶有抽搐而来诊。证见面赤身热,疹色紫暗,口干舌燥,喘促气憋;诊腹,脐下结硬;审舌,舌黄燥而质赤;指纹青紫透过气关;脉滑数。

小承气汤–《银海精微》卷上

综合分析,判为疹毒内陷,阳明燥结,热毒壅肺之候。

【组成】大黄、薄荷美高梅游戏娱乐官网,、杏仁、蝉蜕、甘草、羌活、天麻、当归、赤芍药、防风。

治宜清热宣肺,攻下腑实。用调胃承气汤加石膏、杏仁、瓜蒌皮、黄芩、赤芍、紫草。药后半日,燥屎得下,诸症悉减。

【主治】小儿胎风赤烂,小儿眼生翳。

翌晨二诊,身热不甚,咳嗽微喘,疹齐,色红,口渴引饮,苔黄数。腑气虽通,热邪犹存。

【用法用量】水煎服。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

CopyRight © 2015-2020 美高梅官方手机客户端 All Rights Reserved.
网站地图xml地图