肝硬化腹水 中医大家辩证论治

摘要:吴寿善教授认为腹水形成要从病原和机体的状况两方面来认识,湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。而从体质看,肝硬化腹水的形成为病程迁延日久,与正气不足有密切关系,而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。

周信有 ( 1921—2018) ,男,甘肃中医药大学终身教
授,国医大师,第一、二批全国老中医药专家学术经验继
承工作指导老师。从事中医临床工作 70 余载,精研 《黄帝 内经》
,主张宏观辨证与微观辨证相结合,善于应用 “复
方多法,综合运用,整体调节”之法诊治病毒性肝硬化。
病毒性肝硬化是临床常见病、疑难病,主要由
病毒性肝炎发展而来,可逐渐发展为肝癌 [1 ] 。临
床上部分患者可有非特异性消化不良的症状如乏
力、食欲减退、腹胀不适、恶心等,也可无临床症
状。其病理表现为肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再
生结节形成。中医药在抗肝纤维化、抑制病毒等方
面有多靶点、多途径综合起效的优点 [2 ] 。周信有
教授在临证中积累了丰富的经验,其提出并倡导的
“复方多法,综合运用,整体调节”思路在诊疗中
特色突出,现将其运用此法治疗病毒性肝硬化经验 介绍如下。1
瘀、毒、虚为基本病机病毒性肝硬化根据其临床表现及发病规律,可 归于中医学
“胁痛 ”“积聚”等范畴。本病的发生 与邪实、正虚密切相关。邪实成因有三:
一为肝络 阻塞,瘀血内停; 二为病毒复制,使慢性活动性肝 炎发展为肝硬化;
三为肝失条达,气血瘀滞,血不 循经,津液外渗而形成的腹水,即 《金匮要略》
中提到的 “血不利则为水” 。正虚主要是指因肝、
脾、肾三脏虚损,运化无力致新血不生,瘀血内
停,因此,形成了因毒致瘀,因虚致瘀,虚、瘀互
结的恶性循环,使病情日益加重。2
强调多法并用,整体调节根据肝硬化邪实正虚的病机特点,在临证治疗
时不论是肝功能代偿期 ( 症见肝脾肿大、面色黧
黑、舌暗、疲乏无力、食少纳呆等) ,还是肝功能 失代偿期 (
症见胁下癥积、腹水潴留、身体羸弱 等)
,针对邪实正虚,病属实邪非攻不除、正气不
足而又难以胜任攻伐之证时多用攻补兼施之法。2. 1 攻邪针对邪实 (
瘀血、毒邪、腹水) ,主要用扶正
祛邪、活血化瘀、清热解毒、理气利水之法。活血
化瘀类药物具有明显的抗肝纤维化增生的作用,可
以改善肝脏微循环,促进肝内胶原纤维的降解及纤
维蛋白溶解,或可抑制肝内胶原的合成,使肝脏回 缩 [3 ]
。为了延缓或者逆转慢性活动性肝炎发展为
肝硬化,抗病毒治疗是关键。现代药理及临床证 明,清热解毒药物可抗病毒复制
[4 ] 。理气利水类 药物,如茯苓、泽泻、猪苓等具有消除腹水的作
用,可配合西药利尿剂,协同促进腹水的消退。2. 2
补虚针对正虚,其主要通过培补肝、脾、肾及振奋人体阳气以达到扶正祛邪的效果。周老师在临床中
发现,补益肝、脾、肾之品能改善临床症状、肝功
能和免疫检查的指标,这说明扶正补虚药可调控机
体免疫机制,改善肝细胞功能。临床中发现,单纯
针对抑制肝炎病毒复制,只使用清热解毒类药物多
不利于疾病的痊愈。因该类药多为苦寒之品,不利
于人体阳气的振奋,故周老师主张,配伍振奋阳气
之药,如肉桂、桂枝、附子之类,可防阴寒之性太
过,又可激发阳气,促进气血生长。2. 3
灵活掌握攻补兼施原则,活血化瘀药须轻重
并用清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪、理气利水之
法的综合应用,需根据患者病情,分清虚实,以此 作为遣方用药的基石;
攻补既要有所侧重,施以针 对性的治疗,又要统观全局,综合分析,进行整体
调节。应用活血化瘀药物时,须注意强弱并用,因
此,周老师用当归、丹参等养血活血,也辅以三
棱、莪术、鳖甲,甚则水蛭等破血化瘀重剂。另
外,还需注意患者的体质强壮与否,尚耐攻伐者,
配以汤药以荡之,常收良效,而对体质稍弱或者临
床基本治愈的患者则强调以丸药服之,以除病根。3 证治分型3. 1
肝郁血瘀型临床表现为胃脘部胁肋胀痛,腹胀,食少纳
呆,便溏不爽,急躁易怒,善太息,腹痛即泄,泻
后痛减,身目发黄而晦暗,舌苔白腻,脉弦细或细 涩。可用消积 1
号方加减治疗,药物组成: 虎杖 20g,茵陈20g,板蓝根20g,党参20g,麸炒白术
20g,黄芪 20g,赤芍 20g,丹参 20g,莪术 20g, 延胡索 20g,醋鳖甲
30g,枳实 20g,炙甘草 6g。 方中虎杖、茵陈、板蓝根等清热解毒以祛邪,
党参、白术、黄芪健脾益气,扶正培本。据现代研
究,党参、白术能扩张毛细血管,增加组织灌流
量,改善微循环,促进肝细胞修复,调节蛋白比
例,即能较好地升高白蛋白,纠正白蛋白/球蛋白
比例倒置,而且有抗凝血和利尿作用,有利于腹水 消退 [5 ]
。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之
品,临床常相伍为用,其效益显。赤芍、丹参、莪
术、延胡索等以活血祛瘀,消坚破积。若证偏肝肾
阴虚,口苦舌干,手足心热,舌质红绛,可加沙
参、麦冬、生地黄等滋养肝肾。湿热重者可加山 豆根。3. 2
虚瘀癥积型临床表现为形寒肢冷,面色? 白,腰膝酸软,
腹中冷痛,下利清谷,小便不利,肢体浮肿,面色
晦暗,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,舌淡胖或边有齿 痕,脉沉细无力。可用消积 2
号方加减治疗,药物 组成: 党参 20g,麸炒白术 20g,黄芪 20g,淫羊 藿
20g,仙茅 20g,仙鹤草 20g,醋鳖甲 30g,赤
芍20g,丹参20g,三棱15g,莪术15g,鹿角胶 9g ,大腹皮 20g,猪苓 20g,茯苓
20g,泽泻 20g,车前子 20g ,益母草 20g,北柴胡 9g。另: 水蛭粉 5g
。本方以淫羊藿、仙茅、仙鹤草、党参、白术、
黄芪、鹿角胶扶正培本,补益脾肾,健脾渗湿,温 阳化水;
赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭
等活血祛瘀,消坚破积,祛瘀利水。柴胡、大腹皮
疏肝理气消滞。若偏肾阳衰微,症见肢冷神疲、呼
吸气促、面色黧黑、腹水臌胀等,加炮附片 9 ~ 15g 、桂枝 9g
以补肾益火,温阳化水。若 食管静脉曲张,血小板减少,有出血史者,破血祛
瘀重品宜少用或不用。3. 3
重视患者心理调节“复方多法,综合运用,整体调节”不仅包括
药物治疗,还包含对患者心理状态的治疗。疑难重
病的患者,大多思想包袱沉重,不利于疾病的康
复。临证应耐心与患者交谈,建议患者正确对待疾
病,消除精神紧张,减轻思想压力,少食生冷、刺
激性食物,做到饮食有节、起居有常。很多患者从
中得到了心理上的慰藉,有利于疾病向痊。4 验案举隅患者,男,32 岁,2015 年
8 月 10 日初诊。主 诉: 两胁疼痛,肝脾肿大 5 年。患者于 15 年前诊
断为病毒性乙型肝炎、早期肝硬化,曾多次出现腹 水、吐血。2015 年 3
月因大量吐血和腹水住院治 疗 3 个月,病情未见明显好转。彩色 B 超检查结
果: 肝脏弥漫性病变,肝、脾肿大,腹水。检验报 告: 丙氨酸氨基转移酶
460U/L,门冬氨 酸氨基转移酶 385U/L,总蛋白 59g/L,白蛋白 16g/L,球蛋白
43g/L,总胆红素 24μmol/L。刻诊: 疲
乏,两胁疼痛,肝脾肿大,右胁触痛,腹胀腹水,
腹大如鼓,全身浮肿,纳差,面色黧黑,牙龈出
血,小便不利,舌质暗淡、苔黄腻,脉弦细。西医
诊断为肝硬化失代偿期。中医辨证为虚瘀交错、脾肾两虚、水津不化、水邪潴留,治宜培补脾肾、祛
瘀化癥、利水消肿。处方: 北柴胡 9g,茵陈 20g, 丹参 20g,莪术 12g,党参
15g,麸炒白术 20g, 炙黄芪 20g,淫羊藿 20g,仙茅 20g,仙鹤草 20g,
女贞子 20g,醋鳖甲 30g,五味子 15g,大腹皮 20g,猪苓 20g,茯苓 20g,泽泻
20g,白 茅 根 20g。30 剂,每日 1 剂,水煎服。另水蛭粉 5g, 分 2 次冲服;
三七粉 3g,分 2 次冲服。上方稍施 加减,连续服用 3
个月,腹胀、腹水消除,肝功能 已接近正常,ALT 38U/L,AST 35U/L,TP
66g/L, ALB 40g/L,GLB 26g/L,TBil 20μmol/L。效不更 方,守方施治 1
年,2016 年 8 月 14 日检查显示,
除乙肝表面抗原滴度为弱阳性外,肝功能指标恢复 正常,脾肿大已回缩。按:
肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用 阳,其性刚,主动主升
。“喜条达恶抑郁”治疗上 应当顺其性,采用疏肝之法因势利导。正如 《医
学衷中参西录》所言 : “有谓肝于五行属木,木性
原善条达,所以治肝之法当以散为补,散者即升发 条达之也。
”故方中用柴胡顺其肝性,疏肝解郁, 调达气机;
肝木横逆犯脾易致脾虚,故见疲乏、纳
食不佳等症,方中予以党参、麸炒白术、炙黄芪、
茯苓等益气健脾,扶正培本。脾肾两虚,水液内
停,津液不归正化,故见腹胀腹水、全身浮肿、小
便不利等症,方中予以党参、炒白术、炙黄芪、茯
苓等健脾化湿,加猪苓、泽泻,增强利水祛湿之
效。久病必虚,久病必瘀,故见面色黧黑、牙龈出
血等血瘀之证,故用丹参、莪术、水蛭、三七等以
活血祛瘀,消坚破积,加鳖甲一味,增强软坚散结
之功。淫羊藿、仙茅补肾助阳。女贞子、五味子滋
补肝肾。全方共奏培补脾肾、祛瘀化癥、利水消肿 之功。来源:中医杂志
作者:李琼 滕龙 李永勤 周信有

肝硬化腹水属中医鼓胀、水蛊、蛊胀、蜘蛛蛊等范畴,为中医四大难证之一。

肝硬化腹水是肝脏疾病晚期的严重症候,是肝硬化失代偿期的主要表现,失代偿期患者75%以上有腹水,现代医学认为主要是水钠潴留、腹内因素(主要是门脉高压、低蛋白血症等)、内分泌因素、感染因素等所致。

目前西医对于肝硬化腹水的治疗,仍以对症支持为主,如快速利尿、静滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。但这些方法疗效有限,且复发率高,并发症多。而祖国医学从整体出发,三因治宜,而非单纯利尿治疗,取得了明显疗效。现就近5年来国内中医名家治疗肝硬化腹水的临证经验综述如下:

1、辨证论治

教授认为腹水形成要从病原和机体的状况两方面来认识,湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。而从体质看,肝硬化腹水的形成为病程迁延日久,与正气不足有密切关系,而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。

老中医认为,肝硬化腹水一病,尤应重视实脾。实脾并非仅用健脾益气之剂,还应注意脾虚之轻重、类型。肝体受损,必及肾脏。因此,对本病的辨证立法,须加强温肾利水,方可达到以清净府之目的。同时,气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展并产生腹水的关键,因此,疏通气机尤其重要,但行气必须从上中下焦同时着手,冯老在处方用药时,常用葶苈子、桔梗,其目的就在于泻肺气以通水道。

教授主要从以下三个方面进行辨治:

(1)清热利湿、疏肝健脾以调枢机。

(2)因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因,因此,活血为要,化瘀通络需持恒。

(3)阴虚腹水治当养阴渗利,如薏苡仁、冬瓜皮子、猪苓、茯苓、玉米须等利水而不伤阴的中药。

教授认为肝硬化腹水应分段施治,以通为补。一般可分个阶段进行,即祛水阶段、疏肝阶段、扶正阶段。三个阶段应有机结合,每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4种证型进行治疗。

主任医师治疗肝硬化腹水主张及早治疗积痞块(调治肝硬化)。

主任医师尤其重视仲景之谓瘀血不去,其水乃成。确立化瘀利水,软坚消瘕,扶正培本三大法则。

教授认为治疗本病的要诀在于明辨气血,强调辨证与辨病、辨证与辨体质结合。治肿者必先治水,治水者必先治气。一般的治疗无效时,杨老常用攻逐利水的方法。同时重视痰瘀因素,在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效,如选用橘红、红花、赤芍等以活血化痰。

2、验方治疗

美高梅游戏娱乐官网,通常标本兼治,常于清利湿浊之中加用活血化瘀之品,并重用益气健脾,基本方含茵陈、茯苓、黄芪、白术等。同时使用消胀散(广木香6g,槟榔6g,红花6g,甘遂6g,防己6g,黄芪6g,诸药研末以水或醋调合)敷脐,以内外同治。

多在辨证立法的基础上重用黄芪、白术、山药、薏苡仁等品。其对白术的用法颇有讲究,一般轻证即用30g,重证则在60g左右。湿盛较甚者,白术宜炙用;阴虚较甚者,白术宜生用;脾虚较甚者,白术宜炒用。冯老还指出,欲使三焦疏利,必要时加用麻黄、细辛、杏仁、葶苈子、桔梗等宣肺以开鬼门。冯老还指出,肝肾阴亏较甚还应斟加滋养肝肾之品,常选用生地、麦冬、枸杞子、白芍之类。

治疗湿热型,常用自拟龙柴方(龙葵、柴胡、黄芩、郁金、蛇舌草、甘草等)合茵陈四苓散加减。还常用逐水剂中之缓药商陆,认为用商陆8~l0g量时致腹泻作用不显,常致大便微溏,若用1015g量可达逐水消肿之功;金老认为,活血常选用丹参、赤芍、泽兰、制大黄之类;喜用七、鳖甲、鸡内金等研粉内服,取活血化瘀、软坚消结之效。

金老对阴虚型腹水多用肝病宗师邹良材创制兰豆枫楮汤(泽兰、黑豆、路路通、楮实子)治疗,常合用沙参、百合、枇杷叶等润养开肺,取提壶揭盖以通利小便,用小量桂枝2~5g)加入养阴利水队中,有以阳行阴、通利小便之功。

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