70年代的医案 辨证思路如此清晰

摘要:三诊时出血已止,脉大减、已不洪,遂减量为三分之一,继服。30剂后,又微出血,然一出即止,脉仍未复常。

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1970年冬,患儿因鼻出血不止而入某职工医院治疗,诊为血友病,历时半月血仍不止,遂邀会诊。时患儿正在输血,观其面色红赤,鼻血殷殷,舌赤少苔,脉洪大无伦、重按豁然,为虚象。此属少阳少阴合病。

白虎加人参汤

方用竹叶石膏汤合生脉散:

【方药】知母六两(9克)  石膏一斤(碎)(30克)  甘草二两(炙)(3克)
粳米六合(9克)  人参三两(9克)

竹叶15g,石膏30g,紫苏子30g,党参30g,麦冬15g,五味子15g,川椒3g,甘草、大枣各10枚,粳米一撮。

【煎服】上五味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服(现代用法:同白虎汤)。

令其每日1剂,频频喂服。三日后再诊,出血减少,面赤少减,脉仍洪大,继服2剂。

【原文】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加入参汤主之。(26)

三诊时出血已止,脉大减、已不洪,遂减量为三分之一,继服。30剂后,又微出血,然一出即止,脉仍未复常。

(168)伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之

共服120剂,舌脉复常,观察两年未发。

(169)伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

按:面红舌赤,脉洪大无伦,乃火邪亢极,遂迫血妄行。投竹叶石膏汤清大热和滋阴益气以防暴脱。小儿为稚阳之体,大凉必伤胃,以粳米犹恐未及,故用川椒护之。

伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水无表证者,白虎加人参汤主之。(170)

频频与服者,恐骤行寒凉,伤气之虞,且可使药力接续,阴渐生则阳渐消,热除则正自安,孙真人所谓胆欲大而心欲小,此之谓也。

若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)

辨病诊断:血友病。

【解说】本方用于阳明热盛,津伤气耗之证,或暑病见气津两伤者。其特征是:在白虎汤证基础上突出烦渴不解,脉大无力之证,或兼见背微恶寒等。在白虎汤中加人参,既清阳明之燥热,又能益气生津,一举两得。

辨证论治:病位中部;病性合证;治则清、补法;方法竹叶石膏汤合生脉散。

【运用】

一、发热

许叔微医案:从军王武经病,始呕吐,俄为医者下之,已八九日,而内外发热。予诊之曰:当行白虎加人参汤。或云既吐复下,是

里虚矣,白虎可行乎?予日:仲景云见太阳篇二十八证(168条),若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热者,白虎加人参汤,证相当也。盖吐为其热在胃脘,而脉致令虚大,三投而愈。(伤寒九十论·证三十六>)

按语:本案始因胃热呕吐,误用攻下,邪气弥漫,而致内外发热,恰合<伤寒论>1
68条“伤寒,若吐若下,七八日不解,热结在里,表里俱热’’之白虎加人参汤证。本案叙证过简,除发热外,还当有大渴引饮,脉来洪大,汗出恶风之证。

二、遗尿

许叔微医案:城南妇人,腹满身重,遗尿,言语失常。他医日:不可治也。肾绝矣。其家惊忧无措,密召予至,是医尚在座。乃诊之曰:何谓肾绝?医家日:仲景谓溲便遗失,狂言,反目直视,此谓肾绝也。予曰:今脉浮大而长,此三阳合病也,胡为肾绝?仲景云:腹满身重,难于转侧,口不仁,谵语、遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足厥冷,白虎证也。今病人谵语者,以不当汗而汗之,非狂言反目直视,须是肾绝脉,方可言此证。乃投以白虎加人参汤,数服而病悉除。(<伤寒九十论·证六十一>)

按语:本案叙理甚明,堪为后世之垂范。

三、严重饥饿症

陈定生医案:吴某某,女,35岁,1 987年1
2月2日入院。六个月前出现不明原因的强烈饥饿感,伴周身出汗、心慌、四肢颤抖,进

食后症状即消失。初每日发作3~5次,后日渐加重,食毕即饥饿,需不断进食。三个月内体重由52公斤增加至87公斤,腹围由78厘米增加至1
26厘米。全身无力,行走困难。无烦渴多饮,血压、脉搏、体温、呼吸均正常。作B型超声、脑CT、脑血流图、24小时尿17羟、17酮类固醇、空腹血糖测定等多项检查均正常。在郑州某医院按“下丘脑综合征刀治疗月余,病情反而加重。后转某中医院以“中消”症服‘加味玉女煎”、、“知柏地黄汤”等百余剂,未见效果。

入我科后,停服以往所用一切药物。予白虎加人参汤每日1剂,分两次煎服。服药1剂,次H(/k院第二日)强食症状即消失,每日三餐各进食三两已可。6天后体重下降5.5公斤。第8日能下床活动,生活自理。第1
2日痊愈出院。共服药1
2剂。出院后随访半年未反复,体重、腹围恢复如病前,能正常参加田间劳动。

美高梅官方手机客户端,(中医杂志1 989;(5)”24)

按语:本案中虽无多饮、多尿、大便干燥之证,但善饥多食一症其病机与“中消’’相似。在治疗方面,程钟龄提出“治中消者,宜清其

胃而兼滋其肾’’。虽未明其方药,但已立其大法。《素问·阴阳应象大论》云:“壮火食气。本案也确实现有气虚之证,故以白虎加人参汤清热、益气两相兼顾,投之果中。

四、热盛伤津(甲状最危象)

张博明医案:杨某,女,26岁。因患“甲亢’病在我院门诊服药后于1986年4月26日收住院手术治疗。手术顺利。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵妄、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮,大汗淋漓。舌红而少津、苔黄,脉数而虚大无力。诊断为“甲亢’术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛,气津两伤。治宜清热除烦,益气生津。遂投:

生石膏1 00克,知母1 O克,炙甘草6克,粳米1 5克,人参1 O克。

速煎1剂口服,上症迅速减轻。再投3剂善后,诸症消失,治愈出院。(湖南中医杂志1990;(3)”39)

按语:甲状腺危象,临床常见身大热、汗大出、口大渴、脉虚大无力,为阳明热盛,气津两伤之象,符合白虎加人参汤之证机,用之屡验。

五、消渴(糖尿病)

刘景祺医案:金某,男,55岁,1
981年3月11日初诊。口渴多饮,神疲消瘦,全身无力,已五六个月,某医院诊断为“糖尿病力·服中西药不效,前来就诊。化验尿糖(卅),空腹血糖240mg%。舌苔黄白厚,脉洪滑而有力。诊为消渴,乃阳明热盛,气阴两伤。治宜清热益气生津。处方:

石膏”60克,知母1 8克,甘草1 2克,粳米1 8克,麦冬30克,沙参30克,葛根1
8克,花粉30克,党参9克,6剂。

二诊:口干与全身无力好转,尿糖(一),脉洪,前方继服1 2剂。

三诊:口渴大减,饮水基本正常,全身较前有力。苔薄,脉洪。尿糖(一),空腹血糖1
40rag%,前方继服60剂。

四诊:症状消失,苔薄白,脉滑。尿糖(一),空腹血糖80mg%。(经方验}1
987″68)

按语:三多一少病消渴,肺燥胃热肾精脱。本案所见,以胃热为主,兼有津伤气耗,故以白虎加参汤清热益气生津。<景岳全书》指出:“凡治消之法,最当先辨虚实。若察其脉证,果为实火,致耗津液者,但去其火,则津液自生而消渴自止。力据报道,本方用治消渴病热象明显者,有良效。

六、暑厥

黎庇留医案:林某某,女,38岁。夏月午睡后,昏不知人,身热肢厥,汗多,气粗如喘,牙关微紧。舌苔黄燥,脉洪大而芤。诊为暑厥。暑热燔灼阳明,故见身热炽盛;暑热内蒸,迫津外泄,则多汗而气粗如喘;热郁气机则肢厥;热上扰神明则神昏;脉洪大而芤,为正不胜邪之象。治以清暑泄热,益气生津。投白虎加人参汤:

朝鲜白参、知母、粳米各1 5克,石膏30克,甘草9克。

服1剂后,脉静汗止,手足转温,神识清爽,频呼口渴·且欲冷饮,再投1剂而愈。(广东医学.祖国医学版1963;<1>:36)

按语:本案乃夏月中暑,津伤气耗而发病。《素问·生气通天论》云:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。,,又云:“因于暑,汗,烦则喘喝。”其四肢厥冷,乃因阳气闭郁于内,不达四肢所致。故以白虎加人参汤清暑热,益气津。待暑清热泄,气津两复,则厥疾乃瘳。

七、痿证

刘景祺医案:李某某,男,7 1岁,1
979年7月23日就诊。全身无力已半年,两腿无力较甚,但关节不肿不痛,走路不过一里则劳累不堪,口渴喜冷饮,纳呆。脉洪滑。辨为阳明热盛,气津两伤。处方:

石膏1 8克,知母1 8克,甘草1 2克,花粉1 8克,党参9克,粳米1 8克。

服2 1剂,纳增,口渴止。现能步行三里而不倦,起坐自如。(《经方验))1 98
7:68~6 9)

按语:下肢痿软而见口渴喜冷饮,脉洪滑,乃病在阳明燥热内盛。《素问·痿论》指出:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。’’故阳明热盛,伤津耗气,使四肢筋脉失养而致肢体痿软,不能行走。故用白虎加人参汤加党参、花粉以清阳明燥热,

兼以益气生津,此《素问·痿论》所谓“治痿独取阳明之又一法也。

【补述】俞长荣《伤寒论汇要分析》载:玉锡村林某妻,产后三日,发热不退,口渴,烦躁不安。前医认为“败血攻心’’症,以生化汤加减治疗’反增气急,谵语,自汗出。病后二日(即产后五日)请我诊治。患者脉洪大而数,舌质红绛而燥。我与人参白虎汤。

处方:生石膏一两二钱,知母三钱,潞党参一两,炙甘草二钱。嘱以粳米四两用水三大碗煮至微熟为度,取米汤三杯入上药,煎成一杯;剩余米汤留作次煎用(次煎两杯煎一杯),日服两次。时值隆冬季节,病家见方中有石膏,颇为疑惧。盖乡人虽不识药性,但石膏大寒则为群众所共知,且俗例“产后宜温不宜凉’’,所以犹豫不敢服用。

后经我解释,说明产后宜温乃一般治法,如有特殊情况,则不受此拘限。古人治产后病,亦有用攻下或寒凉者(按指《金匮》用大

承气汤以及竹茹、石膏之类)。可见产后不拒寒凉,有古训可资参考。现病者高热,口渴,烦躁,汗出,脉洪数,舌质红绛燥,是因热甚劫津,故前医用生化汤加减,症状反而增剧,便是明证。此证此时,急须清里热,救津液,用人参白虎汤乃依证施药。方中虽用石膏一两余,尚非极量,且先煮粳米作汤,可以扶脾胃养阴液;重用潞党参,能保护元气不致过伤,纵使无效,决不至胎害。病家听后,才半信半疑而去。服一剂后,症状大减,次日按照原方再服一剂而愈。这说明方药应用,当根据病情而施,不能受季节所拘。

八、头痛

樊文有医案:陈某某,男,35岁,1
980年5月8日初诊。患者头痛已三年余,反复发作,殊为痛苦,在当地曾用中西药物、针灸、推拿等各种疗法,未能解除,特来郑州诊治。经某医院X线拍片、脑血流图、脑电图检查,未发现异常,诊为肌肉收缩性头痛,以镇静止痛治之,疗效不甚明显,乃求治于中医。症见头痛以前额为甚,外则皮肤紧束,内则闷胀而痛,终日昏昏沉沉,记忆力减退,甚则心烦意乱,难于成寐,寐则恶梦纷纭,唇干口燥,但不欲饮,舌质红,苔薄黄,脉浮数。证属热郁阳明经脉所致。治宜清热为主,佐以辛散止痛。方用:

白虎汤加味:生石膏30克,知母l 2克,炙甘草6克,粳米1 5克,白芷9克。

药进3剂,头痛著减,余证随之好转。原方再进3剂。头痛愈。为巩固疗效,上方又服2剂,半年后随访,头痛未发作。(河南中医1989)

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按语:头痛起因繁杂,本案头痛以前额为甚,乃病在阳明也,以阳明胃经“循发际,至额颅’’之故。热郁阳明,循经上攻,故头痛。其心烦不寐、唇干口燥、舌红之证,均为阳明内热之象,故用辛寒之白虎汤以清阳明郁热。又观其证,口干欲饮,舌苔薄黄,脉浮,似有表不解之象,所以加白芷以解表散邪,同时又可引诸药直达病所,可谓一举两得。

白虎加人参汤证

从军王武经病.始呕吐.俄为医者下之.已八九日.而内外发热.予诊之曰.当行白虎加人参汤.或云既吐复下.是里虚矣.白虎可行乎.予曰.仲景云见太阳篇二十八证.若下后.七八日不解.热结在里.表里俱热者.白虎加人参汤.证相当也.盖吐者为其热在胃脘.而脉致令虚大.三投而愈.论曰.仲景称伤寒若吐下后七八日不解.热结在里.表里俱热者.人参白虎汤主之.又云伤寒脉浮无汗.发热不解.不可与白虎汤.又云脉滑.为表有热.里有寒.白虎汤主之.国朝林亿校正.谓仲景此法必表里字差矣.是大不然.大抵白虎能除伤寒中
.表里发热.故前后证或云表里俱热.或云表热里寒.皆可服之.宜也.中一证.称表不解不可服者.以其宜汗发热.此全是伤寒麻黄与葛根汤证.安可行白虎.林但见所称表里不同.便谓之差.是亦不思不精之过也.

附录

《伤寒论》:白虎加人参汤

【别名】人参白虎汤(《玉机微义》卷九引《太平惠民和剂局方》)。

【处方】知母18克 石膏30~45克(碎,绵裹)甘草(炙)6克 粳米12克 人参9克

【功能主治】清热泻火,益气生津。伤寒或温病,里热盛而气阴不足,发热,烦渴,口舌干燥,汗多,脉大无力;暑病津气两伤,汗出恶寒,身热而渴。

【用法用量】上五味,以水1升,煮米熟汤成,去滓。温服200毫升,一日三次分服。

【备注】本方所治为气分热盛而津气不足之证,故在白虎汤清热生津的基础上,加人参以益气生津。张锡纯《医学衷中参西录》谓此方”以生山药代粳米,则其方愈稳妥,见效亦愈速”。

【摘录】《伤寒论》

 白虎加人参汤

【原文】

1.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(26)

2.伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(168)

3.伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(169)

4.伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(170)

5.若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(222)

6.太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》

【组成与用法】

知母六两  石膏一斤,碎,绵裹  甘草,炙,二两  粳米六合  人参三两

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服 一升,日三服。

【功效】辛寒清热,益气生津。

【医案】

1.经期过长

初诊:2005年8月24日。李某,25岁,经量过多1年,尤其在经期第3天,经色鲜红,偶夹血块,数月来经期延长,末次月经8月11日来潮,至今半月未净,经量已少,色暗黑,腰痛倦怠,纳差,二便正常。平素月经5~6天净。生育史:1-0-0-1,放置宫内节育环。舌淡红,苔薄白,脉细。

治法:清热泻火,益气止血。

方剂:白虎加人参汤合栀子豉汤加减。

石膏20g  知母10g  炙甘草6g  党参15g  炒栀子15g  豆豉15g  阿胶(烊冲)10g
 地榆20g  槐花20g,3剂。

二诊:2005年8月29日。月经8月26日净,舌脉如上。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈重度糜烂,宫体后位,质地中等,正常大小,活动度可,压痛,两侧附件压痛。西医诊断:(1)慢性盆腔炎。(2)慢性子宫颈炎。

改用清理湿热中药继续治疗。

2.经期过长

初诊:2005年12月26日。彭某,41岁,末次月经12月1日来潮,因经量过少,于经期第3天曾服用益母草冲剂后经量转多,四天后开始减少,至今26天未净,血量极少,色黑,倦怠无力。平素月经基本正常,白带不多,纳可。两侧输卵管结扎已经10多年。舌稍红,苔薄白,脉细。

治法:清热泻火,益气止血。

方剂:白虎加人参汤合栀子豉汤加减。

党参15g  石膏20g  知母10g  炙甘草6g  炒栀子10g  豆豉12g  阿胶(烊冲)10g
 仙鹤草20g  侧柏10g,3剂。

进药一剂,阴道出血即净。

3.流产后恶露不绝发热

参见“竹叶石膏汤”条第8案。

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