老中医话用药秘诀 四逆散的临床应用

摘要:治疗高血压病,一般习用滋阴潜阳、镇肝息风的方法,其实,高血压病及至发展到这种程度,一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴这种病变过程,然后才能转入肝肾阴亏,肝阳相对亢盛的虚证,只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝息风的方法。

编者按:阎艳丽为河北医科大学中医学院教授,河北省第二批中医药学术继承工作指导老师,出身中医世家,从事中医教学、临床、科研40余年,临床善以经方化裁治疗百病,其学生总结其运用经方治验五则,本版今起陆续介绍。

四逆散在《伤寒论》中用治少阴病传经热邪、阳郁不伸的四逆证,实际在临床中使用四逆散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨,用药精练,应用范围较广,所以后世治疗肝脾疾病的许多有效药方,多从此方发展而来。因而,正确理解四逆散的组方原则和临床效用,对治疗一些肝脾疾病有其重要意义。

陈某某,女,成年。2008年9月14日初诊,自述近日头目眩晕,感觉外界物体旋转动摇不定,9月13日因为工作劳累,晚上突然眩晕发作,发时伴有欲吐、口干。平时大便偏干,偶有口苦,纳眠尚可。舌边红,苔白干,脉左弦细,右弦滑。诊为少阳郁热,肝脾不和,痰饮上逆而致眩晕。治以小柴胡汤和解枢机,调达肝脾;泽泻汤降逆祛饮,化浊止眩为主。处方:柴胡15克,黄芩15克,法半夏10克,泽泻15克,白术10克,白芍20克,茯苓12克,炙甘草6克,枳实10克,竹茹10克,陈皮10克,生姜3片,大枣6枚。4剂,水煎服,日1剂。药后,眩晕未再发作,继服4剂,诸症悉安。

四逆散中之柴胡疏肝郁,枳实理肝气,芍药养肝阴,甘草缓肝实脾,方药针对肝的疏泄功能失调和肝体阴而用阳,以及肝病传脾的生理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚,枳实之降和适于胃之实,芍、草酸甘化阴,柔肝扶脾,以防土虚不能升木,调理中焦脾胃,四药实在缺一不可。实际在临床中见肝之病往往传脾,脾病也常常碍肝,出现肝脾同病的证候。四逆散既能调肝培土,又能和胃益木,药味不多而功专力合,堪称肝脾病证的方药典范。

美高梅游戏娱乐官网,按:眩晕一证临床比较常见,《医学统旨》言:“眩者……谓忽然眼见黑花昏乱,少顷方定;晕者运也,谓头目若坐舟车而旋转也,甚有至于卒倒而不知者。”眩晕多属肝的病变,在《伤寒论》中为少阳病主症之一。可由风、火、痰、虚、瘀等多种原因引起,其中因痰饮而致眩晕临床最为常见。盖因嗜食肥甘厚味太过,损伤脾胃或者劳倦伤脾,以致脾阳不振,健运失职,水湿内停,积饮聚痰;或者肝气郁结,气郁湿滞而生痰饮;或者肾虚不能化气行水,水泛而成痰饮。痰饮既成,积阻中州,清阳不升,脑窍失濡;浊阴弗降,上蒸清窍,故致眩晕。正如《丹溪心法》所言:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药,无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,又有火痰者。”治疗痰饮所致眩晕,仲圣制有五苓散、苓桂术甘汤、小半夏汤、泽泻汤等化饮止眩之剂,后世亦有温胆汤、半夏白术天麻汤等祛痰定眩之方。

四逆散用治有肝气郁结表现的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、胸膜炎以及肋间神经痛等许多疾病,均可获得良好效果,这是人所共知、习以为用的。但也有四逆散疗效很高而却被临床忽视的一些病证。如有的患者,上有头痛眩晕、耳鸣眼花,中则胸闷胁痛、嗳气不除,下有少腹重坠、二便不调,内则心烦口苦、食少腹满、多梦纷纭,外则体倦神疲、时热时冷、周身尽痛,总之,从患者主观感觉上,全身内外上下无处不病,且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证,如不仔细分析,也容易辨为脏腑皆亏、虚实兼有,是补是泻,难以着手。其实,像这种病证,证候表现虽多,但不论从经络部位或症状表现上,都具有肝的阴阳失调,气血失和,肝气郁结,所谓神经官能症的特征。

此案除了痰饮致眩以外,尚有肝气郁结化热,横逆犯脾之病机。仲景有言“但见一证便是,不必悉具”,此案患者眩晕、口苦、口干、脉弦,少阳病提纲证俱现,阎教授认为据此诊为少阳证无疑,故投以小柴胡汤疏达少阳枢机,恢复气机升降。又因患者呕吐,苔白,脉象左弦细、右弦滑,当为少阳气郁,肝郁乘脾,脾虚失运,痰饮内生,《金匮要略》言“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”,所以合入泽泻汤,方中白术健脾运水,燥脾化饮;泽泻渗利水湿,两药相合,眩晕当止。同时加入温胆汤以清化少阳胆腑以及中焦之痰饮,增强祛痰化饮之力,加入白芍,合柴胡、枳实、炙甘草,又有四逆散之意,调达肝脾,而使肝脾气机条畅,痰饮消去,眩晕当止。全方切中病机,经方与时方合用,治标与治本兼顾,故而取效甚捷。

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